Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии

Сегодня предлагаем на обсуждение тему: "Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии". Наша редакция постаралась все подробно и понятно описать. Любые вопросы экспертам, задавайте в конце статьи.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fwww.krasotaimedicina.ru%2Fupload%2Fiblock%2F893%2F89323f8e1466c65d0fa0122192789629

Дифиллоботриоз – кишечный паразитоз из группы цестодозов, вызываемый ленточными червями семейства Diphyllobothriidae, чаще всего широким лентецом. Дифиллоботриоз протекает с тошнотой, болями в животе, снижением аппетита, слюнотечением, похуданием, расстройством стула, анемическим синдромом; в тяжелых случаях развивается кишечная непроходимость. Диагноз дифиллоботриоза подтверждается исследованиями кала, позволяющими обнаружить яйца гельминта или фрагменты его стробилы. Специфическая дегильминтизация при дифиллоботриозе проводится препаратами празиквантел или никлозамид.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fwww.krasotaimedicina.ru%2Fupload%2Fiblock%2Fd9d%2Fd9df3895713162949c17f07c55f8c969

Дифиллоботриоз – кишечный гельминтоз, возникающий вследствие инвазированности человека паразитическими червями-лентецами. Возбудители дифиллоботриоза паразитируют в тонкой кишке, вызывая диспепсические проявления и мегалобластную анемию. Природные очаги дифиллоботриоза располагаются преимущественно в районах умеренного и холодного климата (северной Европе, Канаде, США). На территории России эндемичными признаны районы Карелии, Кольского полуострова, о. Сахалин, бассейнов рек Северной Двины, Оби, Лены, Енисея, Амура, где ежегодно регистрируется более 20 тыс. случаев дифиллоботриоза. Заболеваемость данным видом гельминтоза тесно связана с рыбным промыслом и переработкой рыбы.

Нет тематического видео для этой статьи.
Видео (кликните для воспроизведения).

Возбудителями дифиллоботриоза человека могут выступать 12 видов паразитических червей–лентецов, наиболее частым представителем которых является Diphyllobothrium latum (лентец широкий). D. Latum – крупный паразитический червь, длина которого может достигать 7-10 м. Стробила (тело) широкого лентеца состоит из 3-4 тысяч члеников – проглоттид; сколекс (головка) снабжена двумя щелевидными присосками, посредством которых он крепится к стенке тонкой кишки.

Жизненный цикл развития широкого лентеца предполагает смену трех хозяев; при этом окончательным хозяином выступает человек или животные (кошки, собаки, лисы, медведи), промежуточным – пресноводные рачки, дополнительным – пресноводные рыбы (окунь, щука, ерш, налим, лососевые). Из кишечника окончательного хозяина яйца лентеца с фекалиями попадают в окружающую среду. Их дальнейшее развитие происходит в воде, где через несколько недель из яиц выходят личинки – корацидии. В воде они заглатываются промежуточными хозяевами – веслоногими рачками, в организме которых переходят в следующую личиночную стадию развития – процеркоиды. Инвазированные рачки служат пищей для пресноводных рыб, в организме которых процеркоиды превращаются в инвазионных для человека личинок – плероцеркоид. В мышцах, икре, печени рыб личинок лентеца можно рассмотреть невооруженным глазом.

Заражение человека дифиллоботриозом происходит при употреблении в пищу сырой, плохо термически обработанной, малосольной рыбы или икры, содержащей плероцеркоиды. Попадая в тонкую кишку окончательного хозяина, личинки прикрепляются к ее слизистой оболочке и превращаются в половозрелых гельминтов, способных выделять яйца. В организме человека широкий лентец способен паразитировать 20-25 лет. Человек, больной дифиллоботриозом, для окружающих не заразен.

В патогенезе дифиллоботриоза ведущая роль принадлежит механическому повреждению стенки кишки, изъязвлению, некрозу и атрофии травмируемых участков. Катаральное воспаление (энтерит) приводит к нарушению процессов пищеварения. Массивная гельминтная инвазия может вызывать кишечную непроходимость. Сенсибилизация к антигенам гельминта обусловливает развитие катаральных явлений и эозинофилии в раннем периоде дифиллоботриоза. В основе мегалобластной анемии лежит дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, которые не усваиваются вследствие выделения гельминтом специфического рилизинг-фактора. При длительном паразитировании широкого лентеца анемия приобретает злокачественные черты и приводит к поражению нервной системы.

Течение дифиллоботриоза может быть латентным или клинически выраженным (манифестным). Однако и в том и в другом случае специфическим признаком служит отхождение с каловыми массами крупных фрагментов стробилы гельминта в виде белесых лент. От момента заражения до развития клинических симптомов проходит около 1,5 месяцев. Проявления дифиллоботриоза развиваются постепенно и вначале неспецифичны: снижение аппетита, тошнота, неустойчивый стул, субфебрилитет, утомляемость, похудание. Характерны схваткообразные боли в животе, гиперсаливация.

Развитие анемии сопровождается головокружением, слабостью, тахикардией, артериальной гипотонией. Патогномоничным признаком дифиллоботриозной В12-дефицитной анемии служит глоссит Хантера, сопровождающийся появлением на языке ярко-красных пятен и болезненных трещин, позднее – блестящего («лакированного») языка. Воспалительно-дистрофические изменения могут распространяться на десны, слизистую оболочку нёба, щек, глотки, пищевода, вызывая боль и жжение при приеме пищи.

При тяжелом течении дифиллоботриоза отмечается увеличение печени и селезенки, снижение желудочной секреции вплоть до ахилии. Скопление большого количества гельминтов в тонком кишечнике может вызвать обтурационную кишечную непроходимость. В связи с тяжелой В12-дефицитной анемией у больных дифиллоботриозом могут развиваться неврологические нарушения: астено-невротический синдром, парестезии, атаксия, гиперрефлексия, раздражительность, депрессия и т. д.

Нет тематического видео для этой статьи.
Видео (кликните для воспроизведения).

Для постановки диагноза дифиллоботриоза информативен эпидемиологический анамнез (употребление рыбы, пребывание в эндемичных районах), а также клинические данные (диспепсический синдром, анемия). В периферической крови отмечается эозинофилия, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, нейтропения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Характерно снижение содержания витамина В12 в сыворотке крови. Основным методом диагностики дифиллоботриоза служит исследование кала, при котором обнаруживаются яйца гельминтов или обрывки стробилы широкого лентеца. В рамках диагностических мероприятий дифиллоботриоз дифференцируется с гемолитической и гиперхромной анемией, а также другими гельминтозами, сопровождающимися анемическим синдромом (анкилостомидозом, трихоцефалезом).

К лечению дифиллоботриоза приступают незамедлительно после подтверждения диагноза. Больным назначается полужидкая легкоусвояемая диета, прием препаратов железа, фолиевой кислоты, инъекции цианокобаламина. Специфическая терапия дифиллоботриоза проводится антигельминтными препаратами празиквантел или никлозамид. Возможно использование фитопрепаратов – мужского папоротника или отвара семян тыквы. После проведения дегельминтизации двукратно выполняются контрольные исследования кала; при обнаружении яиц гельминта назначается повторное лечение.

При своевременном распознавании дифиллоботриоза и проведении эффективной антигельминтной терапии прогноз благоприятный. Однако иммунитет после лечения нестойкий; возможно повторное заражение дифиллоботриозом. Профилактика дифиллоботриоза предполагает охрану водоемов от фекальных загрязнений, соблюдение технологии разделки и приготовления рыбы, просвещение населения в очагах распространения гельминтной инвазии. Обязательно проведение паразитологического обследования работников рыбной промышленности и промысловых рыб, поступающих в торговую сеть.

Дифиллоботриоз – пути заражения и цикл развития широкого лентеца, симптомы у человека, лечение и профилактика

Если употреблять в пищу сырую рыбу, происходит заражение широким лентецом с крайне неприятными симптомами для организма, а заболевание официально называется «Дифиллоботриоз». Инфицирование кишечными гельминтами сопровождается обширным поражением ЖКТ, мегалобластной анемией. Чтобы яйца широкого лентеца не проникали в организм, необходимо своевременно позаботиться о мерах профилактики, например, полностью отказаться от употребления сырой рыбы, избирательно относиться к выбору пресноводных водоемов для купания.

Читайте так же:  Инструкция по применению вермокса

Это официальное заболевание, спровоцированное проникновением в организм и повышенной активностью ленточных червей. Возбудителями заболевания являются представители вида широкий лентец, которые в длину могут достигать от 2 до 10 м, при этом отличаются высокой жизнеспособностью (могут сменить ни одного промежуточного хозяина). Характерный недуг имеет избирательную локальность, чаще преобладает у людей из северных широт, например, известны случаи инфицирования в Карелии, Красноярском крае, на территории Кольских полуостровов.

Diphyllobothriosis масштабно поражает органы ЖКТ, провоцирует острые симптомы интоксикации. Возбудители инфекции проникают в организм из несвежей рыбы либо вместе с рыбной продукции, прошедшей некачественную термическую обработку. Сталкиваясь на практике с ленточным гельминтом, важно понимать, что за цикл своей жизнеспособности такие паразиты меняют трех хозяев. Последним становятся животные или человек, промежуточным – пресноводные рачки, дополнительным хозяином –речные рыбы. Поэтому, чтобы не заразиться, важно избирательно относиться к рыбной продукции.

Инфицирование происходит преимущественно алиментарным путем, а очагом патологии становятся органы ЖКТ. Проявления инвазии наблюдаются во время употребления зараженной рыбы или икры, которая не прошла все стадии термической обработки. Не стоит исключать заражение дифиллоботриозом контактно-бытовым путем – через загрязненную посуду, разделочные доски с присутствием личинок лентеца.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fsovets.net%2Fphotos%2Fuploads%2F146%2F9747240-gjghgk

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fsovets.net%2Fphotos%2Farticles%2Fbdcb5c740603615e28537070b93f9c26%2Fprotozojnye-infekcii_w110_h70

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fsovets.net%2Fphotos%2Farticles%2F3ee2f957cab60715fac7a587a62fab46%2Fglistnyie-invazii-profilaktika-zarajeniya_w110_h70

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fsovets.net%2Fphotos%2Farticles%2F56e1930307652e14afbc3e75b8e54bdd%2Fkak-vyivesti-glistov-u-cheloveka_w110_h70

Diphyllobothrium latum (он же, широкий лентец) – это ленточный червь, который достигает в длину 2 – 10 м. Относится к классу цестод, семейству Diphyllobothriidae. Вредоносный паразит состоит из шейки с головкой и двумя щелевидными приспособлениями для прикрепления гельминта к слизистой тонкого кишечника. Еще одной структурной особенностью является наличие шеи и тела, состоящего из члеников (до 4000 штук), где формируются яйца. Созревание патогенной флоры в организме последнего хозяина отличается длительным инкубационным периодом, бессимптомным течением.

Если говорить о механизме развития патологического процесса, заключаются в следующем: инфекция передается с яйцами гельминта в зараженной рыбе, продуцирует непосредственно в тонком кишечнике. С фекалиями попадает в воду и внешнюю среду с последующим формированием в яйце зародыша. Зародыши, которые попадают в пресноводный водоем, плавают и поддерживают свою жизнеспособность до полугода.

После проникновения в организм промежуточного хозяина появляются первые личинки-корадиции, которые продолжают свою жизнеспособность, модифицируются в процеркоиды. После приходят к стадии развития плероцеркоид. Весь цикл длится до 25 недель, а продолжительность жизни взрослых особей 20 и более лет. Если человек употребляет зараженную пищу, в органы ЖКТ проникают ленточные черви, которые в будущем с помощью щупалец крепятся в стенкам тонкого кишечника и всасывают питательные вещества (при отсутствии пищеварительной системы они так питаются).

В данном случае речь идет об обитателях пресноводных водоемов. Это отдельные виды рыб, ракообразные, рачки-циклопы, другие представители фауны. Личинки стремительно развиваются, при этом паразиты достигают статуса молодых особей. После с приемом пищи проникают в тонкий кишечник плотоядных животных и человека, где активно питаются кишечным содержимым и развиваются.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fsovets.net%2Fphotos%2Farticles%2Fe860392d1fe54c1c4a37f46e2ed359fb%2Fbiltricid_w110_h70

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fsovets.net%2Fphotos%2Farticles%2Fcb1d78edc3b427d8f919a169d6931636%2Fchto-takoe-gelmintoz_w110_h70

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fsovets.net%2Fphotos%2Farticles%2F435d43e52666cd74203c69c2bfe2caa7%2Fchto-takoe-soliter_w110_h70

При проникновении личинок широкого лентеца первая симптоматика дифиллоботриоза длительное время отсутствует. Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких дней, при этом паразит за счет питания кишечным содержимым стремительно увеличивается в размерах. Важно своевременно распознать заболевание, иначе в осложненных клинических картинах паразитируют уже взрослые особи, вызывая серьезные проблемы со здоровьем – кишечную непроходимость. Ниже представлены характерные проявления заболевания, которые не рекомендуется оставлять без внимания:

  • тошнота, боли в эпигастрии, рвота, снижение аппетита, признаки диспепсии;
  • утомляемость, головокружение, слабость, парестезии, трещины языка;
  • тахикардия, неприятный шум волчка;
  • гипотония, нарушение сердечной деятельности;
  • нерезкие парестезии, слабость ног;
  • развитие признаков анемии (эритроциты в дефиците);
  • синюшность кожных покровов, отечность кожи;
  • кишечная непроходимость.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fsovets.net%2Fphotos%2Fuploads%2F146%2F1054496-bnbnm.

Анализы кала не всегда являются информативными, но обязательны в составе комплексной диагностики. Одного сбора данных анамнеза не хватает для постановки окончательного диагноза, жалоб пациента – тоже. Вот какие клинические обследования в условиях стационара требуется пройти при подозрении дифиллоботриоз:

  • микроскопическое исследование кала на наличие яиц и фрагментов стробилов;
  • анализ на уровень гематокрита с гемоглобином;
  • развернутый анализ крови на уровень фолиевой кислоты и витамина B12.

При наличии в кале яиц консервативное лечение должно быть своевременным, при этом в обязательном порядке включает использование противопаразитных средств полным курсом. При наличии клинических симптомов рекомендации специалиста представлены ниже:

  1. Важно контролировать термическую обработку рыбы и рыбной продукции, исключить инфицирование всей семьи.
  2. Если развиваются гельминтозы без приема противопаразитных препаратов не обойтись – внутрь и ректально.
  3. Важно ограничить непосредственный контакт с пресноводными водоемами и его представителями, лечиться в условиях карантина.
  4. Пациенту в обязательном порядке назначают лечебную диету с жидкой пищей, при этом рекомендовано инъекционное введение витамина В12.
  5. После приема противопаразитных средств необходимо пройти курс лечения иммуностимуляторами, чтобы укрепить иммунный ответ ослабленного организма (Циклоферон, Полиоксидоний).
  6. При наличии неустойчивого стула не лишним будет прием пробиотиков, например, Бифидумбактерина, Линекса, Симбитера.
  7. Для снижения риска интоксикации и возникновения аллергии необходим прием антигистаминных препаратов, например, Тавегила, Супрастина, Цетрина, Диазолина.
  8. Методы альтернативной медицины являются вспомогательными, должны быть предварительно согласованы с лечащим врачом.

Выделениям паразитов вместе с калом предшествует крайне нежелательное инфицирование, развитие дифиллоботриоза. Чтобы истребить глисты и предотвратить появление новых особей, лечиться необходимо медикаментозными методами. Противопаразитные препараты назначают специалисты после предварительной диагностики и уточнения этиологии патологического процесса. Вот эффективные фармакологические позиции:

  1. Празиквантел. Суточная доза препарата для приема внутрь должна составлять 50 мг/кг, ее следует разделить на 3 приема. Курс лечения длится до 4 дней. Имеется лекарственное взаимодействие, противопоказания, важно избегать случаев передозировки.
  2. Фенасал. Это таблетки белого цвета, назначать которые может исключительно лечащий врач. Рекомендованная доза для пациентов от 12 лет и старше составляет 8 – 12 пилюль в сутки. Детям до 12 лет суточная дозировка составляет 6 таблеток внутрь, обязательно между приемами пищи.
  3. Бильтрицид. Медицинский препарат предназначен для приема перорально. Средняя доза составляет 25 мг/кг, употребить которую требуется однократно. После спустя несколько дней повторно сдать анализ кала, обследоваться.
  4. Никлозамид. Медикамент вызывает паралич мускулатуры гельминта, разрешен пациентам от 2 лет и старше. Рекомендованная суточная доза – 500 мг, принимать которую требуется однократно. После положено выпить любое слабительное средство на выбор.
Читайте так же:  Пути и источники заражения аскаридами

Дегельминтизация альтернативными методами не отличается высокой эффективностью, однако польза от народной медицины и ее рецептов тоже имеется. Это вспомогательное лечение дифиллоботриоза, направленное на снижение выраженности тревожной симптоматики, обеспечение надежной профилактики пациентам из группы риска, например, рыбакам и работникам пищевой промышленности. Самые эффективные народные средства представлены ниже, но перед их приготовлением важно исключить риск развития аллергической реакции на растительные компоненты. Итак:

  1. Для борьбы с паразитами желательно употреблять натощак 25-30 г очищенных и предварительно измельченных семечек тыквы. Через 2 часа после указанной дозы требуется принять слабительное. Повторить такое альтернативное лечение желательно спустя 2 дня, чтобы закрепить полученный результат.
  2. Требуется соединить 3 ст. л. предварительно измельченной на мелкую терку моркови, добавить к морковному пюре 25-30 г измельченных семян тыквы и 2 ст. л. масла подсолнечного. Готовый состав необходимо употреблять на пустой желудок, а через 3 часа положено выпить 1 ст. л. касторового масла для слабительного эффекта.
  3. Необходимо 15-30 г измельченных семян тыквы добавить в стакан теплого молока, качественно перемешать. Для приятного вкуса можно добавить 1 ч. л. меда, после чего вновь довести состав до однородности. Таким способом разрешено лечить детей с выраженными симптомами глистных инвазий. Через пару дней можно повторить прием такого вкусного лекарства.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=https%3A%2F%2Fsovets.net%2Fphotos%2Fuploads%2F146%2F8815879-jghgkhk

Чтобы избежать крайне неприятного обострения дифиллоботриоза, необходимо избирательно относиться к выбору пресноводной рыбы и местам ее покупки. Желательно проверять лицензию у поставщиков и приобретать только свежую продукцию. Дома же подвергать покупку качественной термической обработке. Другие профилактические мероприятия представлены ниже:

  • правильное приготовление пресноводной рыбы или икры;
  • содержание рыбы в морозилке на сутки перед приготовлением;
  • обследование людей, которые имеют дело с рыбой;
  • систематическое употребление слабого иммунитета;
  • массовое обследование при обнаружении зараженного человека.

Дифиллоботриоз — одна из разновидностей гельминтоза, которая отличается от других способностью нанести организму непоправимый вред за счет «долгожительства» паразита. Если своевременно не начать лечение, дифиллоботриоз без повторной инвазии может протекать 20 лет, а иногда дольше. Именно столько лентец широкий, возбудитель этой болезни, может существовать у человека в кишечнике, успешно размножаться и отнимать у носителя большую часть питательных веществ.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fopasnost-difillobotrioza

Возбудителем дифиллоботриоза является ленточный гельминт из группы цестод, известный как широкий лентец. Этот паразит представляет собой классического представителя рода Diphyllobothrium и считается самым крупным среди всех гельминтов, промежуточным хозяином которого могут быть только обитатели пресноводных водоемов. Морфология широкого лентеца относительно проста, так как у него отсутствуют практически все системы, за исключением половой.

Тело глиста состоит из трех частей:

  1. Голова или сколекс — продолговатая, немного сплющенная спереди, она не используется для питания. Предназначена она исключительно для того, чтобы паразит мог удерживаться в просвете кишечника. Из средств прикрепления на ней присутствует пара щелеобразных присосок.
  2. Шейка — эта часть широкого лентеца является зоной роста, за счет которой образуются новые членики. Состоит она из небольших сегментов, содержащих зачаточную форму половых органов.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fshirokij-lentec-i-kak-on-ustroen

Анатомическое строение широкого лентеца позволяет ему питаться всей поверхностью тела. Для нормального существования ему не нужны кислород, свет, другие источники энергии. Глист может десятилетиями обитать в кишечнике, отравляя его продуктами своей жизнедеятельности и отнимая большую часть питательных веществ.

За счет крупных размеров гельминт может поглощать до 80% всех питательных веществ, поступающих в организм человека с пищей.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fosobennost-lenteca

Главная особенность широкого лентеца — способность к постоянному омоложению. Зрелые членики без ущерба для червя отделяются от основного тела и выходят с калом, в то время как со стороны шейки прирастают новые сегменты.

Заражаться дифиллоботриозом могут люди, которые употребляют в пищу рыбу, прошедшую недостаточно качественную кулинарную обработку. Напрямую заразиться этой паразитарной инфекцией от человека, в кишечнике которого обитает взрослый червь, невозможно. Это объясняется тем, что гельминт имеет определенный цикл развития.

Конечным хозяином широкого лентеца может быть только человек или плотоядное животное, питающееся рыбой. Именно в их кишечнике червь воспроизводит потомство в виде яиц. После выведения из организма естественным способом (во время дефекации) они должны попасть в воду. Именно там происходит дальнейшее развитие яйца в личинку — корацидий.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fshirokij-lentec-cikl-razvitija

Корацидий — единственная промежуточная форма гельминта, для которой не нужен промежуточный хозяин. Для ее выживания нужна лишь влажная среда с температурой не ниже 10 градусов.

После того, как корацидий окончательно сформируется, ему потребуется тело хозяина. Им может являться лишь пресноводный моллюск или рачок. В их теле личинка достигает новой стадии развития и превращается в плероцеркоид, покрывается плотной оболочкой. Уже на этой стадии у паразита присутствует сколекс (головка) и шейка.

Дальнейшие хозяева гельминта — пресноводные или зашедшие на нерест морские рыбы, которые питаются первыми промежуточными носителями личинки червя. После заглатывания рачков и моллюсков происходит их переваривание. Разрушается и плотная белковая оболочка плероцеркоида. Личинка высвобождается, расправляет сколекс и через стенку пищеварительного тракта проникает в кровоток нового хозяина.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fryby-i-shirokij-lentec

Обычно плероцеркоид выбирает местом своего обитания мышцы рыбы. Здесь он покрывается тонкой прозрачной оболочкой из белка и замирает в развитии на некоторое время.

Цикл развития широкого лентеца завершается, когда рыбу съедает плотоядное животное или человек. Личинка глиста попадает в их пищеварительный тракт и прикрепляется к стенке тонкой кишки. Здесь начинается новый цикл — лентец в течение месяца вырастает, достигает половой зрелости и начинает производить яйца.

Иногда в кишечнике одного конечного носителя обитает не один, а несколько гельминтов вида Diphyllobothrium.

Если бы при первых проявлениях дифиллоботриоза лечение проводилось незамедлительно, серьезного урона организму человека удавалось бы избежать в 99% случаев. Однако не все так просто в случае с этим видом гельминтоза. Примерно треть всех больных долгие годы не подозревают, что в их кишечнике обитает один из самых крупных паразитов. У остальных зараженных симптомы дифиллоботриоз имеет неоднозначные и нередко больной пытается справиться с ними самостоятельно без помощи врача.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fotryzhka

Чаще всего носителей широкого лентеца беспокоят:

  • диспепсические расстройства — тошнота, отрыжка, диарея или запор, боли в эпигастрии и животе;
  • аллергические реакции неясного происхождения — на теле возникает покраснение или сыпь, кожа шелушится, появляется сухость и зуд;
  • нервно-рефлекторные расстройства — утомляемость, усталость, расстройство сна, беспокойство и нервозность, навязчивые состояния, парестезии, ухудшение памяти.
Читайте так же:  Паразиты у морского окуня

Часто у больных появляется только один синдром, однако случаются ситуации, когда у носителя проявляется сразу несколько синдромов. У большинства больных на фоне острой нехватки питательных элементов возникают необычные пищевые пристрастия, а отсутствие аппетита сменяется непреодолимой тягой к еде. Также наблюдаются головокружения, головные боли, мышечная слабость.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fkozhnyj-zud

Клиническая картина зависит от степени инвазии и наличия сопутствующих заболеваний.

Явным признаком дифиллоботриоза является выход из анального отверстия членика широкого лентеца. В отличие от других разновидностей ленточных глистов, они не сохраняют двигательной активности, и потому выводятся вместе с калом. Выглядит часть паразита как белая или желтоватая лапша со слегка волнистым краем. Именно после ее обнаружения чаще всего и назначается комплексная диагностика гельминтоза.

О том, что лечение дифиллоботриоз требует на максимально коротких сроках после заражения, можно судить по научным данным, полученным в ходе обследования тысяч пациентов, которые являлись носителями паразита.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fslizistyj-sloj

В основе его негативного влияния на организм человека лежит, прежде всего, механическое воздействие на кишечник. При прикреплении к слизистой оболочке происходит локальное ущемление тканей с нарушением их целостности. В течение нескольких суток в этом месте появляется атрофия слизистой, которая может распространяться на соседние ткани. В радиусе нескольких сантиметров от места прикрепления глиста возникает изъязвление.

При множественной инвазии площадь поражения может быть настолько большой, что кишечник прекращает выполнять свои основные функции, которые трудно восстановить даже после лечения широкого лентеца.

Поврежденные гельминтом слизистые оболочки — благодатная основа для формирования доброкачественных и злокачественных новообразований. У 7,5% больных дифиллоботриозом диагностируются опухоли кишечника.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fparestezija

Еще одно серьезное последствие носительства широкого лентеца — интоксикация, которая чаще всего затрагивает центральную и периферическую нервные системы. Даже после выведения гельминта у больных наблюдаются:

  • парестезии;
  • нервный тик;
  • судороги (как следствие острой нехватки витамина В12);
  • нарушения сна.

Особенно сильно страдают от токсинов гельминта дети. У них существенно затормаживается психическое развитие. Такие больные отстают по учебе, не могут сосредоточиться на занятии, страдают от неспособности запоминать новую информацию.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Frazvitie-rebenka

Прежде чем начать лечение дифиллоботриоза, необходимо исключить другие патологии, которые имеют схожие с паразитарной инфекцией симптомы.

Чтобы избежать ошибок в постановке диагноза, необходимо проведение дифференциальной диагностики, в ходе которой будут исключены заболевания, протекающие так же, как дифиллоботриоз.

Для этого больным назначается комплексная диагностика, которая включает в себя следующие пункты:

  1. Трехкратная копроовоскопия, в ходе которой в кале обнаруживаются яйца гельминтов. Этот диагностический метод позволяет добиться точности до 97%, а также выявить другие виды гельминтоза у больного.
  2. Анализ крови (общеклинический и биохимия), который позволяет установить наличие эозинофилии и дефицит определенных элементов крови, а также их избыток. Для дифиллоботриоза характерно снижение гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов, а также увеличение в крови мегабластов — особой эмбриональной формы красных кровяных телец.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fkrov-na-biohimiju

Если диагностика подтвердила присутствие в организме широкого лентеца, лечащий врач назначает лечение.

На начальном этапе терапии больным назначается комплекс препаратов, предназначение которых — восстановление обменных процессов, перистальтики кишечника и иных его функций, восполнение нехватки питательных элементов. Для этого больным назначают:

  • инъекции витамина В12;
  • препараты фолиевой кислоты;
  • препараты железа.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Finekcii-vitamina-B12

Обязательное условие для эффективного лечения — соблюдение диеты, состоящей из высококалорийных блюд с высоким содержанием витаминов, минералов и основных питательных веществ. При этом в них должно быть минимум грубых включений, чтобы уменьшить риск разрушения сегментов стробилы и выхода яиц гельминта в просвет кишечника.

Дополнительно больным назначают симптоматические препараты, призванные уменьшить диспепсические расстройства и нормализовать процесс пищеварения.

После стабилизации состояния больным проводят специфическую терапию, в ходе которой используют противопаразитарные препараты. Часто гельминта выводят Празиквантелом, Фенасалом или Бильтрицидом. Схема приема и дозировка определяются индивидуально.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2FLechenie-difillobotrioza

Далее следует курс восстановительной терапии, в ходе которой используются препараты для восстановления микрофлоры кишечника, нормализации стула, выведения из организма токсинов.

Так как иммунитет после курса лечения у носителя широкого лентеца сохраняется в течение нескольких недель, но выражен при этом слабо, а сохраняется в течение нескольких недель, существует высокая вероятность повторного заражения гельминтом. Единственное средство для предотвращения этого — грамотная профилактика дифиллоботриоза.

В комплекс профилактических мероприятий входит соблюдение гигиенических норм и доведение до потенциальных носителей информации о том, какие пути заражения глистами существуют. Также необходимо работать в направлении охраны чистоты водоемов.

Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии proxy?url=http%3A%2F%2Fpeptic.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2017%2F03%2Fkarp-na-razdelochnoj-doske

Часто единственным способом обезопасить себя от инфекции для людей является тщательная кулинарная обработка рыбы. Готовить ее нужно не менее 30 минут, чтобы даже в самых толстых местах тушка прогревалась до температуры не менее 65 градусов. Только в таких условиях личинки гельминта погибают практически мгновенно.

Исключить возможность заражения широким лентецом можно путем отказа от употребления сырой, слабосоленой рыбы, а также продуктов холодного копчения.

Несмотря на то, что лечение дифиллоботриоза в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз, заболевание все же считается очень опасным для человека. Именно поэтому специалисты рекомендуют при появлении любых подозрительных симптомов проходить обследование на гельминтов.

В видео будет рассказано о различных паразитах в организме человека:

[2]

(Синонимы: Diphyllobothriosis —лат., Diptyllobothriasis, fish tapewormdisease англ., bothriocephalose франц., bothriocefaloses—иcn.)

Дифиллоботриоз (Diphyllobothriosis) — зоонозный биогельминтоз с хроническим течением, характеризующийся нарушением функций верхнего отдела пищеварительного тракта, а при тяжелом течении – мегалобластной анемии.

Этиология. Возбудителями дифиллоботриоза являются более 10 видов лентецов, которые относятся к отряду Pseudophylidea Carus, 1863, семейству Diphyllobothriidae Luhe, 1910. На территории России наиболее широко распространен лентец широкий Diphyllobothrium latum (Linnaeus, 1758).

Сколекс (головка) D. latum длиной 3–5 мм имеет продолговато–овальную форму, сплющен с боков. На головке имеются две щели (ботрии), посредством которых паразит прикрепляется к слизистой оболочке кишечника. Стробила состоит из нескольких тысяч (до 4000) проглоттид (члеников) и достигает в длину 10 метров и более. Яйца широкоовальные, размером 68-70×43-46 мкм, желтовато-серого цвета с двухконтурной оболочкой, имеющие на одном полюсе крышечку, на другом – бугорок, несколько сдвинутый с продольной оси. По мере созревания, яйца выводятся из матки и попадают в просвет кишечника.

Читайте так же:  Что такое токсокары у детей, как их найти и вылечить

Развитие D. latum происходит со сменой трех хозяев. Окончательными (дефинитивными) хозяевами лентеца широкого являются человек, собака, кошка, медведь, лисица, песец, американская норка и др. Промежуточные хозяева – пресноводные низшие ракообразные (циклопы, диаптомусы). Дополнительными хозяевами служат многие виды пресноводных хищных рыб (щука, налим, судак, окунь, ерш, омуль и др.). Резервуарными хозяевами, в которых происходит накопление личинок широкого лентеца, могут становиться крупные хищные рыбы, в том числе проходные лососевые (кета, горбуши и др.). С фекалиями окончательного хозяина выделяются незрелые яйца лентецов, дальнейшее развитие которых происходит только при попадании в воду. При благоприятных условиях (температура воды 10 о – 20 о С, содержание кислорода не менее 1,5-2,0 мг/л) через 12-20 дней из яйца выходит личинка – корацидий. Продолжительность его жизни в воде составляет от 1 до 12 дней. При температуре воды ниже +10 о С корацидии из яиц не выходят, оставаясь жизнеспособными до 6 мес.

Плавающие в воде корацидии заглатываются пресноводными веслоногими рачками. В них корацидии через 2–3 недели превращаются во вторую личиночную стадию – процеркоиды. Дальнейшее развитие личинки происходит в организме рыб, проглатывающих инвазионных рачков. Из кишечника рыб процеркоиды проникают в их внутренние органы и мышцы, где через 3–4 недели развиваются в плероцеркоиды длиной до 4 см. Они имеют червеобразное тело, на переднем конце плероцеркоида отчетливо выявляются зачаточные ботрии.

Попадая в кишечник окончательного хозяина, плероцеркоиды прикрепляются к слизистой оболочке верхних отделов тонкого кишечника и через 14-20 дней достигают стадии половозрелой гермафродитной особи (марины).

В организме человека лентецы живут до 25 лет, в организме собаки 1,5–2 года, у кошки – 3-5 недель.

Эпидемиология. Основной источник инвазии – человек, а также некоторые рыбоядные хищные животные. Заражение человека происходит при употреблении свежей, плохо просоленной икры, недостаточно термически обработанной и сырой рыбы. В свежезамороженной рыбе, при температуре -18 -24 о С плероцеркоиды сохраняют свою жизнеспособность до 12 часов. При 5% посоле крупной рыбы и выдерживании ее при температуре 2 – 4ºС они остаются жизнеспособными до 12 дней.

Распространение дифиллоботриоза связано с крупными пресноводными водоемами. Его очаги зарегистрированы в Северной Европе, Восточном Средиземноморье, в районе Великих озер США, в Канаде и на Аляске. В России дифиллоботриоз регистрируется почти во всех субъектах Российской Федерации, преимущественно в Карелии, Красноярском крае, на Кольском полуострове, на о. Сахалин. Зараженность рыбы в реках и озерах составляет от 10 до 86%. В последние годы средняя заболеваемость дифиллоботриозом в России по данным 2000 года составляет около 15 на 100 тыс. населения. Наиболее неблагополучная эпидемиологическая ситуация наблюдалась в Эвенкийском автономном округе (484 на 100 тыс. населения), Республике Хакасия (436), Республике Саха (Якутия), Таймырском, Ненецком и Коми-Пермяцком автономных округах (211 – 300).

Стойкий иммунитет отсутствует. Часто наблюдаются повторные случаи заражения после излечения.

Патогенез. Повреждающее действие гельминтов складываются из нескольких факторов:

– местное повреждение слизистой оболочки кишки ботриями паразита, в результате чего в ней нарушаются кровообращение, трофика тканей, возникает катаральное воспаление, что приводит к нарушению процессов пищеварения;

– раздражение интеррецепторов с формированием висцеральных рефлекторных реакций и нервно-трофических расстройств;

– под воздействием выделяемых паразитом продуктов жизнедеятельности в организме развиваются тяжелые общие патологические изменения: истощение, желтуха, вследствие внутрисосудистого гемолиза, аллергические реакции. Токсико-аллергическое воздействие продуктов обмена паразита – один из ведущих компонентов патогенеза заболевания;

– нарушение питания больного, вследствие потребления паразитом большого количества питательных веществ, а особенно витаминов, в первую очередь витамина В12 и фолиевой кислоты. Следствием этого может быть развитие дифиллоботриозной анемии.

Симптомы и течение. Дифиллоботриоз может иметь как клинически манифестное, так и латентное течение. Инкубационный период продолжается от 20 до 60 дней. Заболевание начинается постепенно. Возникает тошнота, рвота, боли в эпигастрии или по всему животу, стул становится неустойчивым, появляется субфебрилитет. Аппетит, как правило, ухудшается, но может быть повышен, наблюдается снижение массы тела. Параллельно появляются и нарастают признаки астено–невротического синдрома (слабость, утомляемость, головокружение). Постепенно, спустя месяцы или даже годы после начала заболевания, возникают признаки анемии: бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение. Общий анализ крови существенно не изменяется. Небольшая анемия и незначительная эозинофиллия часто не привлекают внимание врача.

В 1-2% случаев наблюдается тяжелое течение заболевания с развитием В12 дефицитной анемией. Возникают боль и парестезии в языке, в тяжелых случаях наблюдается глоссит Хентера – наличие на языке ярко–красных, болезненных пятен, трещин. Позднее сосочки языка атрофируются, он становится гладким, блестящим («лакированный язык»). Отмечается тахикардия, расширение границ сердца, мягкий систолический шум на верхушке, шум волчка, гипотония. Может развиться фуникулярный миелоз, проявляющийся парестезиями, нарушением поверхностной и глубокой чувствительности.

[3]

Исследования периферической крови обнаруживают снижение количества эритроцитов (до 1,5-2×10 12 /л) и высокие значения цветного показателя (гиперхромная анемия). Характерен мегалобластический тип кроветворения. Появляются молодые, ядросодержащие формы эритроцитов – мегалобласты, нормобласты и эритроциты с остатками ядерной субстанции – тельцами Жолли и кольцами Кэбота. Число лейкоцитов часто остается в границах нормы.

Из–за скопления большого количества гельминтов в тонком кишечнике может наступить обтурационная кишечная непроходимость. В последние годы у больных, как правило, наблюдается паразитирование одной особи гельминта, а заболевание протекает в легкой форме. Множественное паразитирование встречается крайне редко.

В 70-80% случаев пациенты замечают отхождение фрагментов паразита с каловыми массами.

Осложнения. Развитие В12-дефицитной анемии. При массивной инвазии возможно развитие кишечной непроходимости (обтурационной или спастической).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении в кале яиц гельминта или выделенных при дефекации фрагментов стробилы.

В периферической крови количество эритроцитов и гемоглобина снижается, цветной показатель остается высоким, наблюдается относительный лимфоцитоз и нейтропения, повышение СОЭ. Эозинофиллия (6-10%) развивается у пациентов с длительностью инвазии более 3-4 месяцев. В мазке крови в небольшом количестве обнаруживаются мегалобласты, тельца Жолли, кольца Кэбота, гиперхромные макроциты, полихроматофильные эритроциты и эритроциты с базофильной зернистостью. У некоторых больных число эритроцитов и количество гемоглобина остаются в пределах нормы, но имеются признаки макроцитоза (сдвиг кривой Прайс–Джонса вправо).

Читайте так же:  Сбор беркова купить

Дифференциальный диагноз проводится с другими гельминтозами и анемиями различной этиологии.

Лечение. При наличии выраженной анемии ее лечение проводится до назначения антигельминтных препаратов.

[1]

Наиболее эффективным препаратом для лечения дифилоботриоза является Празиквантел (Praziquantel, Biltricid). Препарат назначается в суточной дозе 25-35 мг на один кг массы в 3 приема с интервалом в 4 – 6 часов. Таблетки принимают не разжовывая, и запивают небольшим количеством воды. Эффективность одного курса лечения составляет 80-100%. Контроль эффективности химиотерапии проводят путем копроовоскопии через 3 – 6 месяцев после лечения. В случае неэффективности лечения проводится повторная дегельминтизация. Не рекомендуется назначать препарат детям до 2-х лет, женщинам во 2-3 триместрах беременности и в период кормления ребенка грудью.

По данным ВОЗ, высокоэффективным препаратом для лечения дифиллоботриоза является Фенасал (Phenasalum, Никлозамид). Препарат принимается утром натощак или вечером, через 3-4 ч после легкого ужина, состоящего из жидкой, обезжиренной пищи (жидкие каши, пюре, кисели, фруктовые соки). Перед началом лечения принимают 2 г натрия гидрокарбоната в полстакане воды. Суточную дозу для взрослых – 2-3 г (8-12 таблеток) принимают за один прием; таблетки разжевывают или размельчают в теплой воде (1 таблетку в 50 мл теплой воды). Через 2 часа пациент выпивает стакан сладкого чая с сухарями или печеньем. Слабительное не назначают.

Экстракт мужского папоротника (Extractum Filicis maris spissi) дается в желатиновых капсулах в суточной дозе 4 – 7 г. За 2 дня до лечения больной получает легкую диету с ограничением жиров. На 2 сутки на ночь дают солевое (!) слабительное. На 3 сутки утром делают клизму, после которой принимается препарат в 2 приема с интервалом в 5 минут. Спустя 30 – 60 мин дают солевое слабительное. Препарат противопоказан при сердечной недостаточности II-III ст, печеночной или почечной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, резком истощении, туберкулезе, беременности. Кроме того, при использовании данного препарата у больных часто наблюдается тошнота, рвота, головная боль.

Можно использовать зрелые семена тыквы (Semina Cucurbitae), очищенные от остатков мякоти околоплодника и высушенные без подогрева. По активности они уступают современным синтетическим препаратам, но не оказывают токсического действия и не вызывают побочных эффектов. Их назначают в основном при плохой переносимости других противоглистных препаратов и детям. За 2 дня до начала применения семян тыквы, больному ежедневно назначают утром клизму, а накануне вечером – солевое слабительное. В день лечения натощак ставят клизму независимо от наличия стула. Используют семена тыквы двумя способами.

1. Сырые или высушенные на воздухе тыквенные семена очищают от твердой кожуры, оставляя внутреннюю зеленую оболочку их нетронутой. 300 г очищенных семян (для взрослых), растирают небольшими порциями в ступке. После последней порции ступку промывают 50 – 60 мл воды и сливают в тарелку с растертыми семенами. Можно добавить 50 – 100 г меда или варенья и тщательно перемешать. Полученную смесь больной принимает натощак небольшими порциями в течение часа, лежа в постели. Через 3 ч дают слабительное, затем через полчаса независимо от действия кишечника, ставят клизму. Прием пищи разрешается после стула, вызванного клизмой или слабительным. Детям на дневной прием растертые семена назначают в следующих дозах: 3 – 4 лет 75 г, 5 – 7 лет – 100 г, 8 – 10 лет – 150 г, 11 – 15 лет – 200 – 250 г.

2. Тыквенные семена измельчают вместе с кожурой в мясорубке или ступке, заливают двойным количеством воды и выпаривают в течение 2 ч на легком огне в водяной бане, не доводя до кипения. Отвар фильтруют через марлю; после чего с поверхности отвара снимают масляную пленку. Весь отвар принимают натощак в течение 20 – 30 мин. Через 2 ч после приема отвара дают солевое слабительное. Взрослым назначают отвар из 500 г неочищенных семян, детям 10 лет – из З00 г, 5 – 7 лет из 200 г, до 5 лет – из 100 – 150 г.

Прогноз, как правило, благоприятный. В настоящее время развитие тяжелых анемий у больных не регистрируется.

Диспансерное наблюдениеза переболевшими проводится в течение 4-6 месяцев. Через 2-3 мес. после лечения делают контрольную микроскопию кала (2-3 анализа с недельным интервалом). Проводят общеклиническое исследование крови, для своевременного выявления дифиллоботриозной анемии. При отрицательных результатах паразитологических исследований, пациент снимается с диспансерного учета.

Профилактика и мероприятия в очаге. Следует употреблять в пищу рыбу только после тщательной термической обработки или длительного посола (последнее особенно касается икры и молок). Большое значение имеет санитарная охрана водоемов от фекального загрязнения, своевременная дегельминтизация больных, санитарно–просветительная работа среди населения в очагах. Важный элемент в системе борьбы с дифиллоботриозом – санитарно-гельминтологическая экспертиза рыбы и рыбных продуктов.

Источники


  1. Родионов, А. Н. Дерматовенерология. Полное руководство для врачей (+ DVD-ROM) / А.Н. Родионов. – М.: Наука и техника, 2012. – 792 c.

  2. Новак, Михаил Дмитриевич Методические Указания По Дисциплине «Паразитология И Инвазионные Болезни Животных» Раздел «Общая Паразитология» Для Студентов 3-5 Курсов Очной И Заочной Форм Обучения Специальность – 111201.65 Ветеринария / Новак Михаил Дмитриевич. – Москва: Гостехиздат, 2012. – 850 c.

  3. Касьянов, М.И. Осложнения при различных хирургических процедурах и их судебномедицинское значение / М.И. Касьянов. – М.: Медгиз, 2017. – 189 c.
Изображение - Дифиллоботриоз – возбудитель инфекции, симптоматика, основы терапии 48856569555
Автор статьи: Вера Зубина

Доброго времени суток! Меня зовут Вера. Я уже более 6 лет работаю в частной клинике в отделении паразитологии. Я считаю, что являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести в доступном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 7

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here